درمان بیماری کم خونی فانکونی با سلول بنیادی

آنمی فانکونی چیست؟ کم خونی فانکونی (FA، آنمی فانکونی) یک اختلال ژنتیکی نادر است که در دسته سندرم های نارسایی مغز استخوان ارثی قرار می گیرد. علت بروز این بیماری نقص در انواع سلول بنیادی مغز استخوان است که باعث عدم تولید انواع سلول های خونی از جمله گلبول های سفید، گلبول های قرمز و پلاکت ها می شود. آنمی فانکونی در مردان و زنان به یک اندازه رخ می دهد و در همه گروه های قومی نیز یافت می شود. این بیماری معمولاً با الگوی ژنتیکی اتوزومال مغلوب به ارث می رسد؛ به این معنی که هر دو والدین باید ناقل ژن معیوب مربوط به بیماری آنمی فانکونی باشند تا فرزند آنها به بیماری مبتلا شود. تشخیص کم خونی فانکونی در اغلب مبتلایان تا قبل از 10 سالگی انجام می شود، اما در حدود 10٪ از موارد نیز بیماری تنها در بزرگسالی خود را نشان می دهد. مطالعات نشان داده است که جهش در حداقل 18 ژن مختلف میتواند عامل ایجاد کم خونی فانکونی باشد. 

علائم کم خونی فانکونی چیست؟

علائم کم خونی فانکونی از فردی به فرد دیگر متفاوت است اما رایجترین علائم شناسایی شده برای این بیماری شامل انواع ناهنجاری های فیزیکی، نارسایی مغز استخوان و افزایش خطر بدخیمی است. ناهنجاری‌های فیزیکی معمولاً در اوایل کودکی خود را نشان می‌دهند، اما در موارد نادری در بزرگسالی تشخیص داده می‌شوند. مشکلات مربوط به مغز استخوان و تولید خون اغلب بین 6 تا 8 سالگی بروز پیدا می کنند. نارسایی مغز استخوان در نهایت در تمامی افراد مبتلا رخ می دهد اما سرعت پیشرفت و سن شروع آن بین بیماران مختلف، متفاوت است. بیمارانی که تا سنین بزرگسالی زنده می مانند نسبت به جمعیت عمومی ریسک بیشتری برای ابتلا به سرطان سر و گردن، سرطان سینه و رحم، لوسمی میلوئید حاد (AML) و یا دستگاه گوارش دارند. بیماران مبتلا به آنمی فانکونی که نارسایی مغز استخوان آنها با هورمون های مردانه (موسوم به "آندروژن") درمان می شود، در معرض افزایش خطر ابتلا به تومورهای کبدی هستند. تقریباً در 30 درصد موارد، ایجاد بدخیمی قبل از تشخیص کم خونی فانکونی در افراد رخ می دهد. 

حدود 60 درصد از افراد مبتلا به آنمی فانکونی با حداقل یک ناهنجاری فیزیکی متولد می شوند که ممکن است شامل یکی از موارد زیر باشد:

• قد کوتاه؛

• ناهنجاری های دست و بازو: شست و انگشتان اضافی یا بد شکل یا از دست رفته و یا فقدان یا بدشکلی های استخوان ساعد در این بیماران در لحظه تولد شایع است؛

• ناهنجاری های اسکلتی لگن، ستون فقرات یا دنده ها؛

• مشکلات ساختاری کلیه؛

• رنگدانه دار شدن غیرطبیعی پوست؛

• سر کوچک؛

• چشم های کوچک، لوچ یا با فاصله زیاد؛

• وزن کم هنگام تولد؛

• مشکلات گوارشی؛

• اندام های تولید مثلی کوچک در مردان؛

• نقص در بافت جدا کننده حفره های قلب.

افراد مبتلا به کم خونی ممکن است احساس خستگی، افزایش نیاز به خواب، ضعف، سبکی سر، سرگیجه، تحریک پذیری، سردرد، رنگ پریدگی پوست، مشکل در تنفس و علائم قلبی را تجربه کنند. همچنین، ممکن است که به دنبال کمترین آسیب دچار خونریزی خود به خودی از غشاهای مخاطی، به ویژه لثه ها و بینی و کبودی بیش از حد در بدن شوند. به تدریج سطوح سایر سلول های خونی نیز کاهش یافته و علائم کم خونی و ضعف ایمنی نیز در این بیماران ظاهر می شود. به دلیل از بین رفتن انواع سلول بنیادی در مغز استخوان این بیماران، گاهی علائم بالینی این بیماری با آنمی آپلاستیک اشتباه گرفته می شود که لازم است بین این دو افتراق داده شود.

تشخیص کم خونی فانکونی

تشخیص آنمی فانکونی بر اساس ارزیابی بالینی کامل، دریافت شرح حال دقیق از بیمار، شناسایی یافته‌های مشخص و انواع آزمایش‌های تخصصی انجام می‌شود.

تشخیص قطعی آنمی فانکونی با بررسی شکست کروموزومی انجام می شود. از آنجایی که کروموزوم های افراد مبتلا به این بیماری شکننده تر و حساس تر از کروموزوم های معمولی هستند، بررسی آزمایشگاهی شکست های کروموزمی در این افراد میتواند به تشخیص بیماری کمک کند. این آزمایش‌ را می‌توان قبل از تولد روی سلول‌های پرزهای کوریونی یا مایع آمنیوتیک نیز انجام داد. علاوه براین، بررسی وجود یا عدم وجود آنمی فانکونی قبل از انجام پیوند سلول بنیادی (پیوند مغز استخوان) برای درمان کم خونی آپلاستیک یا درمان سرطان ضروری است، زیرا پروتکل های شیمی درمانی و پرتو درمانی استاندارد، به دلیل شکنندگی کروموزومی افراد مبتلا به آنمی فانکونی ممکن است برای این بیماران سمی باشد.

آزمایش خون ممکن است برای تعیین سطوح گلبول های قرمز و سفید و پلاکت ها انجام شود. معاینه اشعه ایکس نیز میتواند وجود ناهنجاری های اسکلتی و ساختاری داخلی و همچنین میزان شدت آنها را نشان دهد.

آزمایش ژنتیک مولکولی برای تمام 18 ژن مرتبط با ایجاد آنمی فانکونی در دسترس است که از آن میتوان در جهت شناخت ژن جهش یافته و نوع جهش در افراد استفاده کرد.

درمان بیماری کم خونی فانکونی

پزشکان بر اساس سن فرد و اینکه مغز استخوان وی تا چه حد در ساخت سلول های خونی جدید فعالیت دارد، تصمیم می گیرند که چگونه کم خونی فانکونی را درمان کنند. علاوه براین، درمان کم خونی فانکونی ممکن است که بستگی به علائم خاصی داشته باشد که هر فرد نشان می دهد. گاهی درمان یک بیمار ممکن است به تلاش هماهنگ تیمی از متخصصان اطفال، جراحان، متخصصان قلب، کلیه و اورولوژی، گوارش و گوش و حلق و بینی نیاز داشته باشد.

اگر شمارش سلول های خونی بیمار به شدت کاهش یابد و پایین باقی بماند، پزشک ممکن است آنتی بیوتیک تجویز کند تا به بدن بیمار در مبارزه با عفونت کمک کند. همچنین، تزریق خون در کوتاه مدت ممکن است باعث شود که تعداد سلول های خونی بیمار به سطح طبیعی بازگردد. با این حال، انجام طولانی مدت انتقال خون می تواند شانس تاثیرگذاری سایر درمان ها را کاهش دهد.

به طور کلی درمان طولانی مدت آنمی فانکونی چهار نوع اصلی هستند که عبارتند از:

1. پیوند سلول بنیادی (پیوند مغز استخوان و خون بند ناف)؛

2. آندروژن درمانی؛

3. تجویز فاکتورهای خونساز؛

4. ژن درمانی.

1- پیوند سلول بنیادی (پیوند مغز استخوان و خون بند ناف)

استفاده از سلول بنیادی استخراج شده از خون بند ناف و مغز استخوان، یکی از گزینه های درمانی استاندارد فعلی برای بیمارانی است که کم خونی فانکونی دارند. در چنین مواردی، پزشک شما می خواهد اهداکننده ای را پیدا کند که سلول های بنیادی آن تا حد امکان با شما مطابقت داشته باشد. بنابراین، به خانواده های دارای فرزندان بیمار توصیه می شود که میزان سازگاری بافتی خواهر و برادر و والدین فرد بیمار را با وی بسنجند تا امکان استفاده از نمونه این افراد برای زمان نیاز به پیوند سلول های بنیادی مورد بررسی قرار گیرد. در طول پیوند، سلول های بنیادی، با روشی شبیه انتقال خون به بیمار تزریق خواهد شد. هنگامی که سلول های بنیادی جدید وارد بدن فرد بیمار می شوند، به مغز استخوان شما می روند و ساخت سلول های خونی جدید را آغاز می کنند.

پیوند سلول بنیادی در بیماران جوانی انجام می شود که قبلاً تزریق خون کمی داشته یا اصلاً تزریق خون نداشته اند، زیرا دریافت قبلی خون ممکن است که سیستم ایمنی بدن بیمار را نسبت به سلول های بیگانه (هرچند مشابه) حساس کرده و پاسخ ایمنی ایجاد شده در بیماران، مانع از موفقیت پیوند شود؛

2- تجویز آندروژن (هورمون مردانه) :

قبل از اینکه پیشرفت‌های علمی اخیر پیوند سلول‌های بنیادی را امکانپذیر کند، درمان با آندروژن به عنوان درمان استاندارد برای افرادی که آنمی فانکونی داشتند، به حساب می آمد. آندروژن ها هورمون های مردانه ساخته دست بشر هستند که می توانند به بدن شما کمک کنند تا سلول های خونی بیشتری را بسازد. 

مصرف آندروژن باعث افزایش تعداد گلبول های قرمز و پلاکت های بیمار می شود. مصرف آندروژن ها شمارش سلول های خونی را در تقریباً 50 درصد از افراد مبتلا به آنمی فانکونی بهبود می بخشد. اولین پاسخ به درمان در گلبول‌های قرمز دیده می‌شود و افزایش هموگلوبین معمولاً در یک یا دو ماه اول آغاز درمان قابل مشاهده است. پاسخ بیماران در تعداد گلبول های سفید و تعداد پلاکت ها متغیر است. پاسخ پلاکتی معمولاً ناقص است و ممکن است تا چندین ماه پس از درمان در بیماران دیده نشود. به طور کلی، مصرف آندروژن ها بیشترین تاثیر را در افزایش تعداد گلبول های قرمز دارد و تاثیر آن بر سایر رده های سلولی خونی کمتر است؛ با اینحال، بیماران ممکن است که به مرور زمان در برابر درمان مقاومت نشان دهند. این بدین معنی است که بیمار باید تحت درمان‌های دیگری قرار گیرد؛

3- تجویز فاکتورهای خونساز :

ممکن است پزشک تصمیم بگیرد که درمان با فاکتورهای رشد را آغاز کند. این فاکتورها به صورت طبیعی در بدن شما یافت می شوند، اما می توانند به صورت مصنوعی نیز تولید شوند. فاکتورهای رشد به بدن شما کمک می کنند تا گلبول های قرمز و سفید بیشتری بسازند. اما هنوز در زمینه افزایش تعداد پلاکت ها مورد استفاده قرار نگرفته اند. به دلیل خطر عوارض جانبی که مصرف طولانی مدت این فاکتورها می تواند بر بدن داشته باشد، استفاده از آنها معمولاً تنها محدود به درمان کوتاه مدت و تخفیف علائم آنمی فانکونی است.

4- ژن درمانی :

محققان به دنبال راه هایی برای جایگزینی ژن های معیوب عامل ایجاد آنمی فانکونی با ژن های طبیعی و سالم هستند. آنها امیدوارند که این ژن ها پروتئین هایی بسازند که بتواند سلول های مغز استخوان بیمار را ترمیم کرده و مانع از مرگ و میر بی رویه آنها شود. نتایج اولیه این درمان امیدوار کننده بوده است، اما تحقیقات بیشتری مورد نیاز است تا بی خطر بودن انجام این درمان بر روی بیماران را به اثبات برساند.

ممکن است برای اصلاح ناهنجاری‌های اسکلتی مانند مواردی که بر استخوان‌های شست و ساعد تأثیر می‌گذارند، نقص‌های قلبی و ناهنجاری‌های دستگاه گوارش مانند فیستول نای مری یا آترزی مری و همچنین آترزی مقعد، انجام اعمال جراحی لازم باشد. به طور مثال، یکی از شایع‌ترین مشکلات مادرزادی که در بیماران مبتلا به آنمی فانکونی مشاهده می شود،اتصال مجرای نای که هوا را به ریه‌ها می‌برد، به مری که غذا را به معده می‌برد است. این مساله می تواند باعث بروز مشکلات جدی در تنفس، بلع و تغذیه نوزاد شود و می تواند عامل عفونت ریه و حتی مرگ زودهنگام وی باشد. جراحی برای جدا کردن دو عضو و ایجاد امکان تغذیه و تنفس طبیعی لازم است.

به طور کلی و در تمامی موارد، انجام مشاوره و آزمایش ژنتیک برای افراد مبتلا و خانواده های آنها توصیه می شود. با انجام اینکار، علاوه بر اینکه نوع جهش بیمار و روند بیماری قابل پیش بینی خواهد بود، بلکه ممکن است بر گزینه های درمانی در دسترس بیمار نیز تاثیر گذار باشد. علاوه براین، انجام مشاوره ژنتیک به والدین دارای یک فرزند مبتلا به آنمی فانکونی و یا والدین مبتلا به این بیماری کمک می کند تا دید بازتری نسبت به خطر ابتلای فرزند بعدی خود داشته باشند و بتوانند گزینه های پیشگیرانه پیش رو را بشناسند.