پیوند آلوژنیک (allogenic) چیست؟

تعریف پیوند مغز استخوان

پیوند مغز استخوان (BMT) یک درمان ویژه برای بیماران مبتلا به سرطان های خاص یا بیماری های درگیر کننده مغز استخوان و سلول های سازنده خون محیطی (گلبول های قرمز، گلبول های سفید و پلاکت ها) است. در چنین بیمارانی، به دلیل دریافت درمان های سخت و از بین برنده سلولی مانند شیمی درمانی و پرتودرمانی، سلول های بنیادی موجود در مغز استخوان از بین می رود و بنابراین سلول های بنیادی برای این بیماران لازم است که از طریق منابع خارجی جبران شود.

روش پیوند مغز استخوان شامل گرفتن سلول‌های بنیادی خونساز موجود در مغز استخوان از یک فرد سالم است و انتقال آن به فرد بیمار و نیازمند پیوند مغز استخوان است. هدف از پیوند مغز استخوان این است که پس از از بین رفتن سلول های بیمار پس از اتمام فرآیندهای شیمی درمانی و پرتودرمانی، سلول های بنیادی سالم جایگزین سلول های از دست رفته شوند. به عبارت دیگر، پیوند مغز استخوان یکی از انواع روش های سلول درمانی است. این درمان از سال 1968 با موفقیت برای درمان بیماری هایی مانند لوسمی ها، لنفوم ها، کم خونی آپلاستیک، اختلالات نقص ایمنی و برخی سرطان های تومور جامد مورد استفاده قرار گرفته است.

انواع مختلف پیوند مغز استخوان چیست؟

بسته به اینکه اهداکننده مغز استخوان چه کسی باشد، انواع مختلفی از پیوند مغز استخوان وجود دارد.

انواع مختلف پیوند مغز استخوان شامل موارد زیر است:

• پیوند اتولوگ: در این حالت اهدا کننده بافت پیوندی خود بیمار است. سلول‌های بنیادی به دو صورت برداشت مغز استخوان و یا آفرزیس (فرایند جمع‌آوری سلول‌های بنیادی خون محیطی) از بیمار گرفته می‌شوند، منجمد می‌شوند و پس از پایان فرآیند شیمی درمانی یا پرتودرمانی به بیمار بازگردانده می‌شوند. 

• پیوند آلوژنیک: رایج ترین نوع پیوند، پیوند آلوژنیک است که در آن فرد اهداکننده بافت پیوندی دارای محتوای ژنتیکی مشابه فرد بیمار است. بدین منظور معمولا برداشت مغز استخوان یا آفرزیس بر روی یک اهداکننده دارای محتوای همسان ژنتیکی (معمولاً یک برادر یا خواهر) انجام می‌شوند. سایر اهداکنندگان پیوند آلوژنیک شامل موارد زیر هستند:

- پدر و مادر فرد نیازمند پیوند که 50% تطابق با فرد مبتلا دارند. این نوع پیوندها به نسبت سایر موارد نادر هستند؛

- پیوند مغز استخوان نامرتبط (UBMT یا MUD یا اهداکننده غیر مرتبط همسان): مغز استخوان یا سلول های بنیادی که از نظر ژنتیکی تا حد امکان با فرد بیمار همسان هستند، از یک اهداکننده غیر مرتبط گرفته می شود. اهداکنندگان غیر مرتبط از طریق ثبت نام در مراکز ملی اهدای مغز استخوان یافت می شوند؛

- پیوند خون بند ناف: سلول های بنیادی بلافاصله پس از زایمان از بند ناف گرفته می شود. این سلول های بنیادی در مقایسه با سلول های بنیادی گرفته شده از مغز استخوان یک کودک یا بزرگسال دیگر سریعتر و موثرتر به سلول های خون محیطی تمایز پیدا می کنند. سلول های بنیادی آزمایش می شوند، تایپ می شوند، شمارش می شوند و تا زمانی که برای پیوند مورد نیاز باشند در حالت منجمد باقی می مانند. پیوند خون بند ناف می تواند انتخاب خوبی برای افرادی باشد که اهداکننده مشابهی ندارند. 

فرد اهداکننده بافت پیوندی در هر یک از این موارد ممکن است یکی از اعضای خانواده، یک آشنا یا فردی باشد که بیمار را نمی شناسد و پس از پیوند نیز از هویت وی اطلاع پیدا نخواهد کرد. به طور متقابل، فرد اهدا کننده نیز اطلاع نخواهد یافت که بافت اهدایی وی جهت سلول درمانی چه کسانی مورد استفاده قرار خواهد گرفت. 

پیوند سلول های بنیادی آلوژنیک ممکن است یکی از گزینه های درمانی برای افراد مبتلا به انواع بیماری های سرطانی و غیرسرطانی باشد که از آن جمله می توان موارد زیر را نام برد:

• لوسمی حاد؛

• آدرنولوکودیستروفی؛

• کم‌خونی آپلاستیک؛

• سندرم های نارسایی مغز استخوان؛

• لوسمی مزمن؛

• هموگلوبینوپاتی ها (مانند تالاسمی)؛

• لنفوم هوچکین؛

• بیماری های نقص ایمنی؛

• خطاهای ذاتی متابولیسم (مانند فنیل کتونوریا)؛

• مولتیپل میلوما؛

• سندرم های میلودیسپلاستیک؛

• نوروبلاستوما؛

• لنفوم غیر هوچکین؛

• اختلالات سلول های پلاسما؛

• سندرم POEMS؛

• آمیلوئیدوز اولیه.

مراحل پیوند آلوژنیک مغز استخوان

مراحل انجام پیوند سلول های بنیادی آلوژنیک شامل موارد زیر است:

1. از بین بردن سلول های مغز استخوان تحت دوزهای بالای شیمی و پرتو درمانی. در طول فرآیند آماده سازی، این بیماران دوزهای بالایی از شیمی درمانی یا پرتودرمانی برای از بین بردن سلول های سرطانی خود دریافت خواهند کرد. اینکه هر فرد تحت چه درمانی قرار می گیرد بستگی به بیماری و وضعیت خاص وی دارد؛

2. مغز استخوان در اتاق عمل در حالی که اهدا کننده تحت بیهوشی عمومی است جمع آوری می شود. پزشک یک سوزن توخالی را در قسمت عقب و گاهی در قسمت جلویی استخوان لگن قرار می دهد که هر دو دارای مغز استخوان زیادی هستند. استخوان سینه محل دیگری است که مغز استخوان آن زیاد است، اما به ندرت جمع آوری مغز استخوان از این محل انجام میشود. اهداکننده نیازی به بخیه نخواهد داشت، اما تا حدود یک هفته بعد از برداشت بافت ممکن است که مقداری درد و حساسیت داشته باشد. تا همین اواخر، سلول های بنیادی فقط از مغز استخوان گرفته می شد، اما امروزه پزشکان می توانند سلول های بنیادی را از خون در گردش اهداکننده جمع آوری کنند. این سلول ها به عنوان سلول های بنیادی خون محیطی شناخته می شوند. این سلول ها با استفاده از روشی به نام آفرزیس جمع آوری می شوند. برخلاف برداشت مغز استخوان، آفرزیس نباید در اتاق عمل انجام شود و نیازی به بیهوشی عمومی برای اهداکننده نیست. چند روز قبل از عمل، معمولاً به اهداکنندگان دارویی به نام G-CSF ، GM-CSF و یا ترکیبی از این دو داده می‌شود. این داروها تعداد سلول های بنیادی را در بدن فرد اهدا کننده افزایش می دهند. در این دوره اهدا کننده ممکن است که علائمی شبیه آنفولانزا و درد استخوان را برای چند روز تجربه کند. آفرزیس چند ساعت در طول دو تا چهار روز طول می کشد. خون از طریق لوله ای که در یکی از وریدهای اهداکننده قرار می گیرد، خارج می شود. سپس دستگاهی عبور می کند که سلول های بنیادی را از سایر سلول های خونی جدا می کند. در ادامه، سایر سلول های خونی به اهدا کننده بازگردانده می شوند و سلول‌های بنیادی جمع‌آوری‌شده در طول این روش یا بلافاصله استفاده می‌شوند یا منجمد و ذخیره می‌شوند؛

3. دریافت سلول های بنیادی جهت انجام سلول درمانی: سلول های بنیادی یک اهدا کننده به جریان خون شما تزریق می شود. این سلول ها به مغز استخوان شما می روند و شروع به ایجاد سلول های خونی جدید می کنند؛

4. مراقبت های پزشکی دقیق: پس از پیوند، تا مدتی تحت مراقبت و نظارت تیم پزشکی باقی خواهید ماند تا از نظر علائم و عوارض احتمالی تحت نظر باشید. حتی ممکن است چند هفته ای را در بیمارستان بگذرانید. چند هفته طول می کشد تا سلول های اهدا کننده در مغز استخوان شما مستقر شوند و شروع به ساخت سلول های جدید کنند. در این فاصله زمانی و تا زمان بهبود عملکرد مغز استخوان، ممکن است لازم باشد که تزریق خون داشته باشید.

پیوند سلول های بنیادی اصلاح نشده

در پیوند سلول های بنیادی اصلاح نشده یا مرسوم، تمام سلول های بنیادی بدون ایجاد تغییر در آزمایشگاه به بیمار تزریق می شود. سلول های پیوندی شامل نوعی سلول ایمنی به نام سلول های T هستند. پیوندهای اصلاح نشده برای افرادی که در معرض خطر عود هستند اما می توانند داروهایی را مصرف کنند که از بروز بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) جلوگیری کند، بهتر است.

پیوندهای عاری از سلول T

در پیوندهای عاری از سلول T، سلول های T در آزمایشگاه از بافت مورد استفاده جهت سلول درمانی استخراج می شوند. پس از جداسازی این سلول ها، بافت باقی مانده به بیمار تزریق می شود. این بافت جدید کمتر از سلول‌های T اهداکننده باعث GVHD می‌شوند. از آنجایی که پیوندهای تهی شده از سلول T خطر کمتری برای GVHD دارند، افراد نیازی به مصرف داروهایی برای جلوگیری از GVHD پس از پیوند ندارند.

اگر پزشک به شما بگوید که به پیوند آلوژنیک نیاز دارید، پیدا کردن یک اهداکننده گام مهمی خواهد بود. سیستم ایمنی می تواند تفاوت بین سلول های بدن شما و سلول های خارجی را تشخیص دهد و برای از بین بردن سلول های خارجی فعال شده و به سلول های خارجی شناسایی شده حمله می کند. به همین دلیل، نوع بافت اهداکننده شما باید تا حد امکان با بافت شما مطابقت داشته باشد تا توسط سیستم ایمنی به عنوان عامل خارجی شناسایی نشود. اگر ساختار ژنتیکی فرد اهداکننده با فرد دریافت کننده پیوند نزدیک نباشد، سیستم ایمنی بدن شما ممکن است واکنش بدی به پیوند نشان داده و عوارض شدید و گاهی مرگ آوری را ایجاد کند. 

اغلب بهترین اهداکننده، برادر یا خواهر بیمار است که همان ژن های آنتی ژن لکوسیت انسانی (HLA) را به ارث برده است. اما از هر چهار نفر، یک نفر نیز می تواند برای پیوند آلوژنیک اهداکننده ایده آلی باشد. برای 75 درصد باقیمانده افراد، پزشکان سایر اعضای خانواده را که ممکن است فقط یک تطابق جزئی HLA با فرد گیرنده داشته باشند (به عنوان تطابق هاپلو نیز شناخته می‌شود) را نیز مورد بررسی قرار دهند. در برخی موارد می توان از خون بند ناف ذخیره شده در بانک های خصوصی و عمومی برای پیوند آلوژنیک استفاده کرد.

تمامی مراکز درمانی که عمل پیوند را انجام می دهند، به فهرستی از اهداکنندگان بالقوه سلول های بنیادی که در مراکز ملی و بین المللی به ثبت رسیده است، نیز دسترسی دارند. در مجموع بیش از 10 میلیون اهداکننده بالقوه وجود دارد. اگر به پیوند سلول های بنیادی نیاز دارید و اهداکننده مشابهی در خانواده خود ندارید، پزشک شما تایپ HLA شما را یافتن اهداکنندگان بالقوه در این بانک ها مورد جستجو قرار خواهد داد تا امکان استفاده از اهداکنندگان غیرخویشاوند را برای شما مورد بررسی قرار دهد. همچنین می تواند امکان دریافت واحدهای خون بندناف را از بانک های عمومی خون بند ناف مورد بررسی قرار دهد.