علل عفونت بندناف نوزاد و راه درمان آن

عفونت بند ناف (امفالیت) یک عفونت باکتریایی است که گیره نگهدارنده بند ناف نوزاد، بند ناف، ناف و/یا بافت های اطراف آن را درگیر می کند و یکی از انواع عفونت های دوران نوزادی است. که عمدتاً در دوره نوزادی رخ می دهد. عفونت بند ناف معمولاً به صورت یک عارضه سطحی ظاهر می شود که می تواند تمام دیواره شکم را درگیر کند اما ممکن است به یک عفونت سیستمیک تبدیل شده و سایر نقاط بدن را نیز درگیر کند. بنابراین، امفالیت یک موقعیت بسیار اورژانسی پزشکی است که می تواند به سرعت به سمت عفونت سیستمیک و مرگ پیشرفت کند و نرخ تخمینی مرگ و میر ناشی از آن بین 7 تا 15 درصد است. به همین دلیل تشخیص زودهنگام و درمان به موقع عفونت بند ناف نوزاد برای جلوگیری از عوارض و مرگ و میر مرتبط ناشی از آن ضروری است. در این مطلب قصد داریم به توضیح علل عفونت بند ناف نوزادان، علائم آن بپردازیم.

آیا بند ناف نوزادان عفونت می کند؟

با توجه به اینکه عفونت بند ناف یکی از خطرناکترین عفونت های دوران نوزادی است، لازم است که تمامی مادران و به خصوص مادران جوان با همه چیز درباره بند ناف آشنا شوند. بند ناف نوزاد از تعدادی عروق خونی تشکیل شده است که در دوران بارداری راه ارتباط و تغذیه بین نوزاد و مادر بوده و پس از تولد قطع می شود. سپس بقایای بند ناف خشک شده و معمولاً در عرض 5 تا 15 روز پس از تولد می افتد. هم باکتری‌های پوست و هم باکتری‌های روده ممکن است بافت باقیمانده از بند ناف یا گیره نگهدارنده آن را آلوده کرده و منجر به عفونت شوند. بنابراین، امفالیت یک عفونت چند میکروبی است و شایع ترین پاتوژن های ایجاد کننده آن استافیلوکوکوس اورئوس، استرپتوکوک پیوژنز و باکتری های گرم منفی مانند اشریشیا کلی، کلبسیلا پنومونیه و پروتئوس میرابیلیس می باشند. در موارد نادری ممکن است که عفونت های دوران نوزادی منشا کوریوآمنیونیت و مادرزادی داشته باشند که در این موارد، باکتری های بی هوازی مانند باکتریوئید فراژیلیس، کلستریدیوم پرفرینژز و کلسترودیوم تتانی نیز در ایجاد عفونت نقش داشته باشند. در موارد نادری ممکن است که علائم عفونت بند ناف نوزادان پس از دوران نوزادی و در محل بند ناف خشک شده رخ دهد امل علائم امفالیت نوزادی معمولاً در سن 3 روزگی نوزاد شروع می شود.

 امفالیت یک بیماری نادر در کشورهای توسعه یافته است و میزان بروز آن 0.7 درصد است. با این حال، در کشورهای در حال توسعه، بروز آن در نوزادانی که در بیمارستان‌ها به دنیا می‌آیند می‌تواند به 8 درصد برسد و اگر در خانه به دنیا بیایند، میزان بروز آن به 22 درصد می‌رسد. عوامل خطر برای ایجاد امفالیت شامل موارد زیر است: وزن کم هنگام تولد (<2500 گرم)، پارگی طولانی مدت پرده آمنیوتیک، کاتتریزاسیون ناف، زایمان غیراستریل، عفونت مادری، زایمان طولانی مدت، زایمان در خانه و مراقبت نادرست از بند ناف. در مناطقی که در آنها استفاده از سرگین گاو یا خاک رس نیز به صورت یک سنت رایج است، با نرخ بالای امفالیت همراه است. علاوه بر این، ناهنجاری های سیستم ایمنی مانند نقص در چسبندگی لکوسیت ها، نوتروفیل ها یا عملکرد لنفوسیت های کشنده طبیعی و تولید اینترفرون با افزایش خطر ابتلا به امفالیت مرتبط است.

عفونت بند ناف نوزاد چه مراحلی دارد؟

امفالیت نوزادان در مراحل زیر انجام می شود:

• درجه 1: عفونت همراه با ترشحات چرکی ناف که ممکن است بدبو باشد.

• درجه 2: عفونت همراه با ترشحات چرکی ناف که ممکن است بدبو و همراه با سلولیت دیواره اطراف شکم باشد.

• درجه 3: عفونت همراه با ترشحات چرکی ناف که ممکن است بدبو باشد، وجود سلولیت دیواره شکم اطراف ناف و درگیری سیستمیک از جمله سپسیس، شوک، انعقاد داخل عروقی منتشر و اختلال عملکرد ارگان های متعدد.

• درجه 4: عفونت همراه با ترشحات چرکی ناف که ممکن است بدبو باشد. وجود سلولیت دیواره اطراف شکم و تاول همراه با شواهدی از درگیری فاسیای سطحی و عمیق و عضلات شکم و نیز همراه با درگیری سیستمیک، از جمله سپسیس، شوک، انعقاد داخل عروقی منتشر و اختلال عملکرد ارگان های متعدد.

این عفونت ممکن است در نوزادان مبتلا همراه با عفونت های دیگری از جمله عفونت های پوستی، ذات الریه، سپسیس و مننژیت ظاهر شوند. در موارد نادری ممکن است که یک ناهنجاری آناتومیک مانند باز ماندن مجرای ناف یا یک کیست شکمی نیز عامل بروز این مشکل باشد.

امفالیت در درجه اول یک بیماری نوزاد است و با حساسیت، اریتم و سفتی ناف و بافت های اطراف مشخص می شود. در اوایل، بیماران ممکن است فقط سلولیت سطحی داشته باشند، اما اگر درمان نشود، ممکن است تمام دیواره شکم را درگیر کند. بیماران همچنین ممکن است دارای ترشحات چرکی یا خونریزی از بقایای بند ناف باشند. ترشحات بدبو وجود یک عفونت بی هوازی را تقویت می کند. علائم سیستمیک مانند بی حالی، تغذیه ضعیف، تب و تحریک پذیری نشان دهنده سپسیس و پیش آگهی بدتری است. در صورت پیشرفت سریع قرمزی یا ورم دیواره شکم در بافت های اطراف، فاسییت نکروزان باید در نظر گرفته شود و مشاوره جراحی حاد مورد نیاز است.

علائم زیر نشان‌دهنده بیماری‌های موضعی گسترده‌تر، مانند عفونت پرده صفاق نکروزه یا نکروز عضلانی است که معمولاً در محل اطراف پریوم یافت می‌شوند، اما ممکن است در سراسر دیواره شکم، روی پهلوها و پشت و داخل کیسه بیضه نیز پخش شوند. این علائم همچنین ممکن است نشان دهنده عفونت توسط ارگانیسم های هوازی و بی هوازی باشد و شامل موارد زیر است:

• اکیموز، تغییر رنگ پوست به سمت بنفش

• ضایعات منتشر نارنجی

• خونمردگی های کوچک زیر جلدی

• پیشرفت سلولیت علیرغم درمان ضد میکروبی

• بیماری سیستمیک

علائم سپسیس یا سایر بیماری های سیستمیک غیراختصاصی هستند و شامل اختلال در تنظیم حرارت یا شواهدی از اختلال در عملکرد اندام های بدن می باشند. به عنوان مثال می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• اختلالات تنظیم حرارت: تب (درجه حرارت > 38 درجه سانتیگراد)، هیپوترمی (دما < 36 درجه سانتیگراد) یا بی ثباتی دما

• اختلالات قلبی-عروقی: تاکیکاردی (نبض بیش از 180 ضربه در دقیقه [bpm])، افت فشار خون (فشار خون سیستولیک کمتر از 60 میلی متر جیوه در نوزادان)، یا تاخیر در پر کردن مجدد مویرگ ها (کمتر از 2-3 ثانیه)

• اختلالات تنفسی: آپنه، تاکی پنه (تنفس بیش از 60 بار در دقیقه)، خرخر کردن، گر گرفتن ناگهانی، انقباضات بین دنده ای یا زیر دنده ای، یا هیپوکسمی

• ناهنجاری های پوستی: زردی، خونمردگی یا سیانوز

• ناهنجاری های عصبی: تحریک پذیری، بی حالی، مکیدن ضعیف، هیپوتونی یا هیپرتونی

تشخیص زودهنگام و درمان امفالیت برای جلوگیری از شدت گرفتن عوارض آن ضروری است. سپسیس شایع ترین عارضه ناشی از عفونت بند ناف است که می تواند به شوک سپتیک و مرگ منجر شود. سایر عوارض نادر عبارتند از پریتونیت، قانقاریای روده ای، بیرون زدگی روده کوچک، آبسه کبد، آرتریت نافی سپتیک و ترومبوز ورید پورتال. در برخی موارد نادر ممکن است که تخریب پرده صفاق رخ دهد که در صورت پیشرفت سریع عفونت و بروز علائم عفونت سیستمیک باید به این عارضه مشکوک شد. همچنین در صورت عدم بهبود بالینی با آنتی بیوتیک های داخل وریدی در 24 تا 48 ساعت اولیه پس از آغاز درمان نیز باید به این عارضه شک کرد. تخریب پرده صفاق می تواند میزان مرگ و میر را تا بیش از 60% تا 85% در بیماران افزایش دهد. بنابراین در صورتی که بیمار مشکوک به ابتلا به این نوع از بیماری است، علاوه بر آنتی بیوتیک های وسیع الطیف، مشاوره فوری جراحی برای اصلاح ساختارهای ناف و دیواره شکمی درگیر ضروری است.

ارزیابی آزمایشگاهی امفالیت معمولا با شمارش کامل سلول های خونی و کشت انجام می شود که باید برای همه بیماران مشکوک به امفالیت انجام شود. علاوه بر این، در صورت امکان، کشت هر گونه ماده چرکی که از بقایای ناف به دست آمده است باید قبل از شروع آنتی بیوتیک انجام شود. اگر بیمار علائم عفونت سیستمیک داشته باشد، باید یک آزمایش برای بررسی کامل نوزاد شامل رادیوگرافی قفسه سینه، آزمایش ادرار، کشت ادرار و کشت مایع مغزی نخاعی انجام شود.

درمان امفالیت

استفاده از آنتی بیوتیک های تزریقی وسیع الطیف برای درمان امفالیت مورد نیاز است. پوشش آنتی بیوتیکی باید علیه ارگانیسم های گرم مثبت و گرم منفی به صورت همزمان انجام گیرد. درمان تجربی اولیه با پنی سیلین آنتی استافیلوکوک و آمینوگلیکوزید توصیه می شود. در صورت شیوع بالای استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین، وانکومایسین باید در حین انتظار برای آماده شدن نتایج کشت تجویز شود. اگر بیمار مشکوک به عفونت مادرزادی باشد یا در ناحیه گیره نگهدارنده بند ناف ترشحات بدبو مشاهده شود، کلیندامایسین یا مترونیدازول برای مقابله با ارگانیسم های بی‌هوازی‌ تجویز ‌شود. مدت زمان درمان آنتی بیوتیکی به پاسخ بالینی بیمار و هر گونه عارضه ای که ممکن است در طول بستری شدن در بیمارستان ایجاد شود بستگی دارد. برای موارد بدون عارضه شدید ناشی از امفالیت، دوره توصیه شده درمان تزریقی ده روز است و پس از آن بسته به نتایج کشت، به درمان خوراکی تبدیل می شود.

پیش آگهی برای نوزادان مبتلا به امفالیت متفاوت است. نتیجه درمان معمولاً برای نوزادان مبتلا به امفالیت بدون عارضه همراه با سلولیت دیواره قدامی شکم مطلوب است. میزان مرگ و میر در میان تمام نوزادان مبتلا به امفالیت، از جمله آنهایی که دچار عوارض می شوند، 7 تا 15 درصد برآورد شده است. میزان مرگ و میر در نتیجه ایجاد نکروز پرده صفاق یا نکروز عضلات شکم به طور قابل توجهی بالاتر است (38٪ - 87٪). عوامل خطر پیشنهادی برای پیش آگهی ضعیف عبارتند از جنس مذکر، نارس بودن یا کوچک بودن نوزاد، و زایمان در شرایط آلوده (از جمله زایمان در منزل). با این حال، داده ها محدود است و نمی توان نتیجه گیری در مورد نقش این عوامل در میزان مرگ و میر داشت.

پیشگیری از امفالیت

پیشگیری از امفالیت هم به استفاده از لوازم و تکنیک های استریل در حین خدمات زایمان و هم به مراقبت مناسب از بند ناف نیاز دارد. بند ناف باید با تیغه یا قیچی استریل بریده شود. در محیط بیمارستانی که مراقبت های آسپتیک معمول است و خطر ابتلا به امفالیت کم است، مراقبت از بند ناف خشک توصیه می شود. در کشورهای در حال توسعه با خطر بالاتر امفالیت، مشکخص شده است که استفاده از کلرهگزیدین موضعی خطر ابتلا به امفالیت را کاهش می دهد.